Disclaimer_diabetes

Tämä sivu on vasta rakenteilla, eikä sitä ole käyttöönotettu.

Sivu sisältää testisisältöjä.

Käytössä olevat hoitoketjut löydät: Hoitoketjujen hakemisto

Länkstig

Diabetes_yläkuva_ammattilainen

Diabetesketju ammattilaisille Pohjois-Savon hyvinvointialueella


 

Tähän hoitoketjukuvaukseen on koottu diabeteksen ennaltaehkäisyyn, diagnostiikkaan sekä hoitoon ja seurantaan liittyvät keskeiset käytännöt sekä tiedot alueellisista toimijoista ja hoidonporrastuksen työnjaosta Pohjois-Savon hyvinvointialueella.

Ennaltaehkäisy

1. Ennaltaehkäisy

1. Ennaltaehkäisy

Tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen voidaan joko kokonaan estää tai sen puhkeamista voidaan ainakin viivästää henkilöillä, joilla sairastumisriski on suuri. Kliinisissä tutkimuksissa sairastumisriskiä on voitu vähentää jopa 58 %, kun maltillisilla muutoksilla on parannettu ruokavalion laatua, lisätty liikuntaa ja onnistuttu painonhallinnassa. Ylipaino on tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä.

Ennaltaehkäisyssä keskeiset huomioitavat asiat:

  • Ruokavalion laatu: yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio, jossa on niukasti kovaa rasvaa, kohtuullisesti pehmeää rasvaa ja runsaasti kuituja
  • Säännöllinen fyysinen aktiivisuus ja liikunta: vähintään 30 minuuttia kohtuullisen rasittavaa liikuntaa päivittäin
  • Painonhallinta: jo 5-10 % painonlasku on tehokasta, mikäli on liikapainoa

Ennaltaehkäisyssä korostuvat potilaan omat arjen valinnat. Tietoa ja tukea on runsaasti tarjolla järjestöjen, kuntien sekä muiden terveydenhuollon ulkopuolisten toimijoiden kautta. Pohjois-Savon hyvinvointialueella ennaltaehkäisyn ohjantaa antavat ensisijaisesti sotekeskusten, neuvolapalvelujen, koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon hoitajat, fysioterapeutit ja lääkärit.


Ennaltaehkäisyssä ja elintapojen arjen muutosten omaksumisessa hyödynnetään motivoivaa haastattelua ja hyvin pitkälti sähköisiä palveluja.

 

Diabetes on merkittävä valtimotaudin riskitekijä. Ennaltaehkäisyssä on aiheellista huomioida myös muut valtimotaudin riskiä lisäävät tekijät, ja pyrkiä puuttumaan niihin kokonaisvaltaisesti. Sydänterveelliset elintavat ovat olennainen osa diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa.

 

Hyödynnä diabetesriskin arvionnissa riskitestiä:

Diabeteksen esiasteet (esidiabetes):

  • Suurentunut paastoarvo: plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo 6,1-6,9 mmol/l
  • Heikentynyt glukoosin sieto: plasman glukoosipitoisuuden 2 tunnin arvo 7,8-11,0 mmol/l

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä suositellaan ensisijaisesti elintapahoitoa. On tärkeää aloittaa SYSTEMAATTINEN ELINTAPOJEN TARKASTELU JA HOITOTOIMET, mikäli todetaan kohonnut diabetesriski tai esidiabeettiset sokeriarvot. Myös riski valtimotaudille tulee kartoittaa; tarvittaessa suunnitellaan ja aloitetaan riskitekijöiden kokonaisvaltainen hoito (tupakoinnista luopuminen, verenpaineen ja kolesterolin hoito). FINRISKI-laskuri - Terveyskirjasto

HOITOTAVOITTEET, ks. valtimotaudin ehkäisy: pshva valtimotauti (terveysportti.fi)

HOITOKEINOT: kuten Terveyttä edistävät elintavat -osiossa yllä. Potilaan tilanteen ja tarpeen mukaisesti tarvittaessa ohjaus esim. ravitsemusterapeutille (lihavuuden hoito) tai fysioterapeutille (fyysisen aktiivisuuden tuki, etenkin mikäli tuki- ja liikuntaelimistön haasteita).

HOIDON SEURANTA: elintapaohjauksen vaikutusta sekä valtimotaudin riskitekijöitä seurataan säännöllisesti.

  • Esidiabeetikoilla vuosittain fP-gluk, HbA1c (herkästi sokerirasituskoe).

 

Lihavuuden hoito on olennainen osa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa

Painonpudotuksella on mahdollista hoitaa tyypin 2 diabetes remissioon (veren glukoosipitoisuus normaaliksi ilman lääkehoitoja) ja etenkin esidiabeettiset glukoosiarvot korjaantumaan jo ennen diabeteksen kehittymistä. Ylipainoisilla ja lihavilla, joilla on heikentynyt sokerinsieto, 5-10 % painonlasku pienentää sairastumisriskiä merkittävästi. Pysyvän painonpudotuksen ohjaus ja pitkäaikaisen painonhallinnan tuki ovatkin keskiössä diabeteksen ehkäisyssä. 

Painonpudotus voidaan toteuttaa joko konservatiivisesti (elintapahoito, erittäin niukkaenergiainen dieetti ENED), yhdistettynä lääkehoitoon tai lihavuuskirurgian keinoin. Elintapahoito on aina osa lihavuuden hoidon kokonaisuutta.

ENSISIJAINEN HOITOVASTUU: Elintapahoidon ohjaus, seuranta ja tuki on ensisijaisesti perustason soteammattilaisten vastuulla (terveysasemat, työterveyshuolto, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto). Hoitoa toteuttavat terveyden- ja sairaanhoitajat sekä lääkärit.

Diabetes_otsikko_2

2. Diagnostiikka ja ensimmäisen sairastumisvuoden hoito

Diabetes_haitari_diagnostiikka

Diabeteksen diagnostiset arvot:

  • suurentunut paastosokeri: vähintään 7 mmol/l TAI
  • suurentunut 2 h arvo glukoosirasituskokeessa: yli 11 mmol/l TAI
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %)

Mikäli selkeät diabeteksen oireet (eli jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen) puuttuvat, mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri päivänä otetusta näytteestä. Jos todetaan merkittävä tai oireinen hyperglykemia, mitataan myös ketoaineet ja niiden ollessa koholla potilas ohjataan päivystysarvioon.

 

Diabetesdiagnoosin tekemisen yhteydessä huomioitavat asiat

Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia. Hoitotavoitteet asetetaan yksilöllisesti huomioiden potilaan terveydentila kokonaisuutena, elämäntilanne ja omahoidon voimavarat. HOITAVA LÄÄKÄRI KIRJAA TAVOITTEET HOITOSUUNNITELMAAN (potilastietojärjestelmässä Suunnitelma-otsikon alle). 

  • Hyödynnä Yleiset diabeteksen hoidon tavoitteet: glukoosi, lipidit, verenpaine (Käypä hoito) ja/tai Valtimotaudin ehkäisyn tavoitteet (PSHVA Valtimotaudin hoito)
  • Uudet tyypin 2 diabeetikot: tavoitellaan aktiivisesti remissiota painonpudotuksen avulla (tavoitteellinen painonlasku remissiota ajatellen -15 %). Keinoina:
    • konservatiiviset painonpudotuskeinot: elintavat (ohjaa omahoito-ohjelmien käyttöön); ENE-dieetti
    • lääkehoidot
    • tarvittaessa lihavuuskirurgian keinot
  • Diabetesta sairastavan ravitsemushoidon tavoitteet sovitaan yksilöllisesti huomioiden potilaan ruokatottumukset, ikä, mahdolliset muut sairaudet ja psykososiaalinen tilanne.

Diabeteksen hoidon alkuvaiheessa:

 

  • ENSIKÄYNTI LÄÄKÄRILLÄ - tehtävät:
    • Diabeteksen diagnoosi (ellei T2 DM hoidon aloitusvaiheessa jo konsultatiivisesti tehty)
    • B-lausunto lääkekorvattavuudesta (viimeistään tässä vaiheessa)
    • Mahdollisten liitännäissairauksien toteaminen sekä valtimotautiriskin kokonaisarvio
    • Omahoidon arvio
      • Omahoitolomake
      • verensokeri- ja verenpainearvot
    • Ajoterveyden arviointi, ks. tarv. Ajoterveyden arviointiohjeet | Traficom
    • Tutkimusten tulkinta
      • laboratoriokokeet (erityisesti HbA1c, fP-gluk, LDL, U-AlbKre)
      • silmänpohjakuvien lausunnot
    • Suun terveys
    • STATUS: sydämen ja keuhkojen auskultaatio, jalkastatus (pulssit, tunto, iho), pistospaikat, paino ja BMI
    • HOIDON TAVOITTEET SEKÄ YKSILÖLLINEN HOIDON JA SEURANNAN SUUNNITELMA --> kirjataan potilastietoihin Suunnitelma-otsikon alle (lääkelista liitteenä).
      • HbA1c, LDL, RR-tavoite
      • omahoidon tavoitteet (mm. sokeritaso, jalkojen hoito, paino, tupakoimattomuus, liikunta, ruokavalio ym.)
      • hoidon toteutuksen keinot ja tuki
        • lääkehoidot (reseptit): diabeteslääkitys; kolesteroli- ja verenpainelääkitys tarv., tupakoimattomuuden lääkehoito
      • SEURANTARUTIINIT: milloin kontrolli (lab; käynti / puhelu) ja kenellä jatkokontakti (hoitaja / lääkäri)
        • Alussa kontrollit tiiviisti 1-3 kk välein, kunnes tavoitteet saavutettu
        • Kun hoitotavoitteet saavutettu ja lääkitys vakiintunut, seurantaväliä voidaan pidentää (tyypin 2 diabetespotilailla, joilla omahoito sujuu, 2 vuoden välein ellei erityistarpeita)
        • Seurannan toteutustavat:
          • Digihoitopolku [tähän ohje digihoitopolulle asettamisesta]
          • Perinteinen vastaanottopohjainen hoitopolku (puhelut, etävastaanotot, vastaanotot)

ELINTAPAHOITO

RAVITSEMUS JA RUOKAVALIO: Diabetesta sairastaville suositellaan samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle sisältäen runsaasti kasviksia ja täysjyväviljaa, niukasti ruokia ja juomia, joiden ravintoarvo on heikko (esim. paljon sokeria, vähän kuituja), niukasti kovaa rasvaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa, vähän suolaa, enintään kohtuullisesti alkoholia. Tasainen ateriarytmi helpottaa sekä hoidon toteutusta että painonhallintaa.

Tyypin 1 diabeetikoilla tärkeää on ruoan, liikunnan ja insuliinin yhteensovittaminen, mikä edellyttää taitoa arvioida ruoan hiilihydraattien määrää. 

LIIKUNTA: Fyysinen aktiivisuus ja säännöllinen liikunta ovat tärkeä osa jokaisen diabetesta sairastavan omahoitoa ja edistävät terveyttä kuten muillakin. Säännöllinen fyysinen aktiivisuus myös parantaa diabeteksen hoitotasapainoa.

TUPAKOIMATTOMUUS: Diabetes itsessään on merkittävä valtimotaudin riskitekijä. Näin ollen diabeteksen hoidossa tulee huomioida ja hoitaa myös muut valtimotaudin riskitekijät, joista yksi merkittävimmistä on tupakointi. Apua tupakoinnista luopumiseen:

DIABETESLÄÄKEHOITO

JALKOJEN HOITO

LISÄTIETOJA

Pitkäaikaishoito ja seuranta

3. Pitkäaikaishoito ja seuranta

pitkäaikaishoito

Diabetes_ammattilainen_otsikko5

4. Diabetesta sairastavan erityistilanteet

5. Diabeteksen hoito erityistilanteissa: akuutti sairastuminen, sairaalahoito

Akuutti sairastaminen tulee huomioida diabeteksen päivittäishoidossa. Tilat, jotka lisäävät stressihormonien eritystä, kuten tulehdussairaudet tai leikkaukset, voivat lisätä insuliinin tarvetta. Sairastaessa on tärkeää seurata verensokeritasoa tehostetusti ja tarvittaessa myös tehostaa hoitoa (insuliinihoitoisilla diabetespotilailla insuliiniannoksen lisäys, myös tablettihoitoisille aloitetaan tarvittaessa insuliinihoito määräaikaisesti). Myös toipumisvaiheessa tiivis seuranta on tarpeellista; huolehditaan lääkeannoskevennykset tai lisälääkitysten poispurku.

Diabetesta sairastavan potilaan ollessa sairaalahoidossa muiden syiden vuoksi (esim. leikkaushoito) tulee myös hyvä diabeteksen hoito huolehtia - hoitamaton hyperglykemia huonontaa kudosten toipumista, lisää tulehdusriskiä ja voi yksistään pitkittää sairaalahoidon tarvetta.

Erityinen tehostetun hoidon ja seurannan tarve on myös kortisonihoidon yhteydessä, jolloin diabetesta sairastavalla diabeteslääkehoidon tarve yleensä lisääntyy tai tarvitaan insuliinihoitoa. 

HUOMIOI ERITYISESTI:

  • Tablettilääkityksistä tauotetaan metformiini ja SGLT2-estäjät vaikeamman kuumetaudin, ripuli- ja oksennustaudin tai yleiskuntoa heikentävän sairauden aikana. (asidoosiriski!) 
  • Insuliinia käyttävillä tulehdustautien aikana insuliinintarve voi jopa kaksinkertaistua. Myös nautittu ruokamäärä, mahdollinen pahoinvointi ja oksentelu vaikuttavat sokeritasapainoon, joten tiivis seuranta on tarpeen ja tarvittaessa ateriainsuliinien vähentäminenkin. Perusinsuliini pitää aina pistää, vaikka syömisen määrä vähenisi.
  • Lyhyehkökin kortisonihoito nostaa herkästi verensokeria (etenkin kortisonipistoksissa ja -tablettihoidoissa). Yksilöllisen tarpeen mukaisesti insuliiniannosta lisätään tai insuliinihoito aloitetaan kortisonihoitojakson ajaksi.

LISÄTIETOA:

  • Ikääntyneen potilaan hoidossa on erityisen tärkeää turvata ravitsemuksellisesti riittävä ja monipuolinen ruokavalio 

4. Toimijat ja työnjako

5. Toimijat ja työnjako

4. Toimijat ja työnjako

 


 


 


 


 


 

Diabetes_ammattilaiset_otsikko6

6. Ohjeet tiedonkulkuun

Diabetes_ammattilainen_haitari6

Lääkäreiden ja hoitajien konsultaatiot:

Tällä hetkellä diabetespotilaiden konsultaatioista ei ole olemassa erillistä ohjeistusta PSHVA:n alueella. Hoitaja konsultoi tarvittaessa oman toimipisteensä lääkäriä, kun taas perustasolla työskentelevä lääkäri konsultoi tarvittaessa erityisosaajia (perus- tai erityispalveluissa työskentelevä diabetekseen erikoistunut lääkäri).

Konsultaatiokäytäntöjä pyritään päivittämään, kun digipalveluiden myötä mahdollistuvien uusien konsultaatiokäytäntöjen käyttöönotto etenee. 

Ravitsemusterapeutin konsultaatiot: 

Tyypin 2 diabeetikoiden ravitsemusohjaus kuuluu potilasta hoitavan yksikön perustyöhön ja 
raskausdiabeetikoiden kohdalla äitiysneuvolalle. Mikäli ohjaaminen on tavanomaista 
haastavampaa, hoitotavoitteita ei saavuteta ja potilas on motivoitunut ravitsemushoitoon, voidaan potilas ohjata ravitsemusterapeutille.

 RAVITSEMUSTERAPEUTILLE OHJAAMINEN / DIABETES-POTILAAT

  •  Kaikki potilaat, joilla hoitona monipistoshoito tai ateriainsuliini (T1, T2, GDM)
    • T1 sairauden toteamisvaiheessa sekä kun lapsi siirtyy aikuispuolelle
    •  T1 mikäli hoitotasapaino on huono
  • Kaikki potilaat, joilla on gastropareesi, keliakia tai muu ravitsemushoidon arviointia ja ohjausta vaativa sairaus diabeteksen lisäksi
  • Ohjaa tarvittaessa:
    • jos ongelmaa ruokailun ja lääkityksen yhdistämisessä, yksipuolista syömistä, syömishäiriöepäily, vegaaniruokavalio
    • DGM odottajat, joilla ongelmia ruokavalion toteutuksessa eikä neuvolan ohjauksella saavuteta hoitotavoitteita

RAVITSEMUSTERAPEUTILLE OHJAAMINEN / LIHAVUUDEN HOITO

  • Sairaalloinen lihavuus (BMI 40 tai yli)
  •  Lihavuus ja liitännäissairaus (BMI 30 tai yli) SEKÄ joku seuraavista: tyypin 2 diabetes, rasvamaksa, uniapnea, nivelrikko, PCOS
  • Aiemmin sairastettu GDM ja vuoden kuluttua synnytyksestä BMI > 30

Huom! Potilaan tulee olla motivoitunut ja hänellä tulee olla voimavaroja konservatiiviseen ravitsemushoitoon!

Palveluseteli jalkaterapiaan tai jalkojenhoitoon:

Palveluseteli jalkaterapiaan ja jalkojenhoitoon voidaan luovuttaa henkilöille, jotka sairastavat diabetesta, eivätkä sairautensa tai toimintakyvyn haitan vuoksi pysty huolehtimaan jalkojensa hoidosta. 

Jalkaterapian piiriin kuuluvat: 

Diabetesta sairastava (jalkojen riskiluokka 2 tai 3), kun asiakkaalla on muun muassa: 

  • sairaudesta johtuva vaikeus huolehtia jalkojen hoidosta ja tämä aiheuttaa merkittävän haavariskin, huomioiden aiemmat haavat nilkan alapuolella tai
  • sisään kasvanut kynsi, joka aiheuttaa toistuvia kynsivallintulehduksia tai
  • virheasento (vasaravarvas tms.) joka vaatii silikoniortoosin tai
  • diabeteksesta johtuva huomattava näkökyvyn alentuminen
  • Riskiluokka 2: suojaava tunto puuttuu ja/tai lisäksi verenkiertohäiriöitä ja/tai jalkaterän asentovirheitä/kuormitusmuutoksia.
  • Riskiluokka 3: suojaava tunto puuttuu tai alaraajoja tukkiva valtimotauti (PAD) sekä jo-kin seuraavista: ei traumaperäinen jalkahaava tai tehty amputaatio tai loppuvaiheen munuaisvajaatoiminta

Jalkojenhoidon piiriin kuuluvat:

  • Diabeetikot, joilla on jalkojen riskiarvioinnin luokkaan 2 kuuluvat jalat. 

Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokituskriteerit

Tarkemmat tiedot löydät IMS-järjestelmän ohjeesta: Jalkaterapian ja jalkojenhoidon palvelusetelisääntökirja

LÄHETE

Läheteindikaatiot diabeteksen hoitoon erityistasolle

  • ..
  • ..

Lähetteessä vaadittavat tiedot

  • Lähettämisen syyn kuvaus
  • Diabetestyyppi, sairastumisen alku ja kesto, mahdolliset komplikaatiot
  • Muut sairaudet ja elintavat (tupakointi!) sekä kysymyksenasettelun kannalta oleelliset taustatiedot (esim. ammatti)
  • Sukutiedot, jos tarpeen
  • Tämänhetkinen hoito ja aikaisemmat toteutuneet hoidot
  • Nykylääkitys (ml. insuliiniannos)
  • Potilaan hoitojaksaminen, motivaatio
  • Sensori-/verensokerimittaustiedot (omaseuranta)
  • Verenpaine, BMI, HbA1c, lipidit, U-AlbKre, P-Krea
  • Kysymyksenasettelu, ajankohtainen ongelma (esim. ajokyky, työkyky tms., vrt. indikaatiot)

 

EPIKRIISI

Epikriisiin kuvattavat tiedot

  • ESITIEDOT: diabetestyyppi, sairastumisvuosi, liitännäissairaudet ja komplikaatiot. Tupakka-anamneesi. Muut sairaudet. Sukutiedot, jos tarpeen. Verensokeriseurannan tapa (sormenpää / sensori). Ajokorttiluokka (jos tiedossa).
  • LÄÄKITYS: Nykylääkitys ml. insuliiniannos. Kokeillut lääkkeet, jotka eivät soveltuneet (etenkin DM2-potilailla, SGLT2).
  • VIIMEISIMMÄT SEURANTATIEDOT:
    • silmänpohjatutkimus (milloin, löydökset, seuraava ajankohta)
    • paino ja BMI
    • verenpainetaso kotimittauksissa
    • jalkojen riskiluokitus
    • lab: HbA1c, Kol, LDL, U-AlbKre
  • HOITOSUUNNITELMA
    • Hoidon tavoitteet: verensokeritaso, verenpaine, kolesteroli, paino (normaali paino / liikapainoisilla 5-10  % painonpudotus)
    • Seuraavan kontrollin ajankohdasta suositus

Hoitovastuun siirtyessä

  • ESH --> PTH: Huolehditaan epikriisin toimitus jatkohoitotaholle ja potilaalle (jakelut) sekä ohjeistetaan potilas olemaan yhteydessä omalle terveysasemalle kontrolliajankohdan sopimiseksi.
  • TTH --> PTH: Ohjeistetaan potilas olemaan yhteydessä omalle terveysasemalle kontrolliajankohdan sopimiseksi. Tärkeää huolehtia hoitosuhteen päättyessä em. asiat asianmukaisesti kirjatuksi sairauskertomukseen (ja näkyvyys Kantaan).

Diabeteksen hoidon parantaminen ja vertaiskehittäminen

  • Diabeteksen hoidon tuloksia seurataan säännöllisesti sekä Kansallisten laaturekisterien että omatuotantoisen seurantadatan avulla.
  • ALUEELLINEN DIABETESTYÖRYHMÄ kokoontuu kerran kuussa, mukana toimijoita KYSin, Iisalmen, Varkauden ja Harjulan DM-poliklinikoilta.
  • ALUEELLINEN PTH-LAATUVERKOSTO suunnittelee ja edistää toiminnan käytännön toteutusta paikallistasolla.
  • Kehittämiskohteet ja tavoittet:
    • Kullakin sotekeskusalueella (pohjoinen, keskinen, eteläinen) olisi tulevaisuudessa oma erityispätevyyskoulutettu diabetesosaaja.
    • Työikäisistä uusista diabeetikoista remissioon 50 %
    • Työikäisistä diabeetikoista (yli 5 v. sairastaneet) 80 %:lla HbA1c < 48 mmol/mol
    • T2 diabeetikoista 80 %:lla LDL on yksilöllisen hoitotavoitteen mukainen (alle 2,6 / 1,8 / 1,4)
    • U-AlbKre on mitattu 24 kk sisällä 80 %:lla diabeetikoista

 

Koulutukset PSHVA:lla

  •