Osteoporoosin hoitoketju ammattilaisille Pohjois-Savon hyvinvointialueella

Osteoporoosin ehkäisyn tavoitteena on murtumien ehkäisy. Osteoporoosin ehkäisyssä keskeistä on:

• kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista huolehtiminen
• oikeista liikuntatottumuksista huolehtiminen
• tupakoinnin lopettaminen
• kaatumisen ehkäisy

Perushoitona kaikenikäisille toimivat lääkkeettömät ehkäisykeinot ja kaatumisen vaaran vähentäminen.
 

Hyödynnä potilasohjauksessa:

• Elintavat vaikuttavat luihin | Niveltalo | Terveyskylä.fi 

RAVITSEMUS:

• Kalsiumin saannin pika-arviointi | Käypä-hoito 
• D-vitamiinilaskuri | Valio 
• Vajaaravitsemusseula (MNA)
• Ravitsemusopas ikääntyneille | Ruokavirasto 

LIIKUNTA JA KAATUMISEN EHKÄISY:

• Liikkumisen suositukset | UKK instituutti 
• Pohjois-Savon hyvinvointialue: kaatumisen ehkäisy
• Pysy pystyssä – Kotitapaturma.fi
• Kaatumisten ehkäisy iäkkäille ja heidän läheisilleen - UKK-instituutti (ukkinstituutti.fi)
• Kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet (pshyvinvointialue.fi)

TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN:

• Tupakoinnin lopettamisen valmennusohjelma | Omaolo.fi 
• Tupakoinnin lopettaminen hyvän hoidon tukena | Kuntoutumistalo | Terveyskylä.fi 

TIETOA OSTEOPOROOSISTA:

• Osteoporoosi | Niveltalo | Terveyskylä.fi 
• Mitä on osteoporoosi | Luustoliitto 

Milloin osteoporoosia tulisi epäillä?

• anamneesissa pienienergiainen murtuma (esim. kaatumisesta samalla tasolla tai putoamisesta matalalta tasolta syntynyt)
• epäily osteoporoosista röntgenkuvan perusteella (nikamamuutos tai vaikutelma pienentyneestä mineraalipitoisuudesta)
• pituuden pieneneminen (vähintään 5 cm), torakaalinen kyfoosi
• tutkittavalla muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia tai muita riskitekijöitä.

 
Sekundaarisen osteoporoosin riskitekijöitä (Osteoporoosi (kaypahoito.fi))

LÄÄKKEET

• glukokortikoidit
• hepariini
• epilepsialääkkeet
• kalsineuriinin estäjät
• GnRH-agonistit
• aromataasin estäjät

ENDOKRINOLOGISET SAIRAUDET

• hypogonadismi
• hyperkortisolismi
• hypertyreoosi
• kasvuhormonivaje
• diabetes
• primaarinen hyperparatyreoosi

NEUROMUSKULAARISET SAIRAUDET

• CP-oireyhtymä
• Duchennen lihasdystrofia ja spinaalinen muskulaarinen atrofia (SMA)

HEMATOLOGISET SAIRAUDET

• leukemia
• talassemia
• myelooma
• kantasolusiirto

SUOLISTOSAIRAUDET JA SYÖMISHÄIRIÖT

• keliakia
• tulehdukselliset suolistosairaudet
• syömishäiriöt
• vajaaravitsemus
• lyhytsuolioireyhtymä
• vatsalaukun poiston jälkitila

MUUT PITKÄAIKAISSAIRAUDET

• munuaisten tai maksan vajaatoiminta
• reumasairaudet
• kystinen fibroosi
• syanoottiset sydänviat
• aineenvaihduntasairaudet
• elinsiirto

Yksilön murtumavaaraa arvioitaessa ota huomioon keskeisten riskitekijöiden (pienienergiainen murtuma, osteoporoosiepäily röntgenkuvissa, pituuden vähentymä yli 5 cm tai sekundäärisen osteoporoosin riskisairaudet) lisäksi myös muut riskit: potilaan ikä, aiemmat murtumat, kaatumisalttius, monisairastavuus ja vajaaravitsemus.    

Murtumariskin arviointi (FRAX) 

Hyödynnä murtumariskin arvioinnissa FRAX-työkalua (Fracture Risk Assessment Tool). Se laskee riskitekijöiden perusteella lonkkamurtuman ja tärkeimpien osteoporoottisten murtumien todennäköisyyden (%) 10 vuoden ajaksi, mikä helpottaa murtumariskin kokonaisarviota ja hoitopäätöksen tekoa.

• Linkki laskuriin: FRAX murtumariskilaskuri

FRAX antaa riskiarvion lisäksi suosituksen mahdollisen luuntiheyden mittaamisesta ja luulääkityksen aloittamisesta (National Osteoporosis Guideline Group, NOGG, NOGG manual). FRAX-murtumariskiarvion luokittelu ja toimintaohjeistus:

• MATALA RISKI: Anna elintapaohjaus. Arvioi riski uudelleen 5 vuoden kuluessa tai tarvittaessa aiemmin, kliinisestä tilanteesta riippuen.
• KESKITASON RISKI: Määritä luuntiheys (BMD) ja laske murtumariski sitten uudestaan. Tuloksen mukaan arvioi potilaskohtainen osteoporoosilääkityksen aloituksen tarve. Voit hyödyntää NOGG-ohjeistusta lääkehoidon aloituspäätöksen tukena.
• KORKEA RISKI: Hoito luulääkkeellä voidaan katsoa aiheelliseksi ilman luuntiheysmittausta (BMD). Luuntiheysmittaus voi kuitenkin joskus olla aiheellinen, varsinkin nuorempien postmenopausaalisten naisten kohdalla.

HUOM! Erityistä huomiota tulisi kiinnittää pienienergiaisen murtuman saaneisiin yli 50-vuotiaisiin potilaisiin.

• Arvioi ko. potilaan murtumariski FRAX:n avulla.
• Mikäli murtumariski on kohonnut, pyydetään jatkotutkimuksena DXA-mittaus. 

Perusterveydenhuollossa Bindex-mittausta voidaan käyttää hoitopäätöksen tukena ohjaamaan potilaita joko osteoporoosilääkitykseen, DXA-mittaukseen tai osteoporoosin ehkäisyyn. Tarvittaessa jatkoksi ohjelmoidaan diagnostiset tarkemmat selvittelyt (ks. Diagnoosin varmentaminen). Bindex-mittauksen tulkintaohjeen löydät kohdasta Hoidonporrastus ja toimijat -> perustason toimijat.

Osteoporoosin diagnoosin tulee perustua ensisijaisesti luuntiheyteen, joka on mitattu kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla (DXA) lannerangasta (L1–L4 tai L2–L4) tai reisiluun yläosasta (reisiluun kaula "femoral neck" ja koko yläosa, " total hip") 

• Jos luuntiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-luku ≤ -2,5 ), kyse on osteoporoosista 
• Osteopeniasta eli pienentyneestä luuntiheydestä on kyse, kun tiheys on 1–2,5 SD kyseistä keskiarvoa pienempi (-2,5 < T-luku < -1)
• Luuntiheys on normaali, kun T-luku ≥ -1 SD.

Pohjois-Savon hyvinvointialueella (myös sotekeskuksen tilaamat) DXA-mittaukset tehdään KYS:n Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen yksikössä (tutkimuskoodi NK6QA).

Osteoporoosidiagnostiikassa selvitetään myös, onko kyseessä primaarinen vai sekundaarinen osteoporoosi (ks. myös Sekundäärisen osteoporoosin riskeistä: Osteoporoosi (kaypahoito.fi)).

Osteoporoositutkimukset (kliinisen tutkimuksen ja DXA:n ohella):

• Lasko (B-La) ja perusverenkuva (B-PVK-T)
• Plasman kalsium: P-Ca-ion tai etenkin avoterveydenhuollossa P-Ca-albk 
• Alkaalisen fosfataasin aktiivisuus (P-AFOS) 
• Miehiltä aamunäyte plasman testosteronipitoisuudesta (S-testo)
• Plasman kreatiniinipitoisuus (P-Krea) ja laskennallinen kreatiniinipuhdistuma (eGFR) 
• D-vitamiini: S-25(OH)D alkuvaiheessa, ja harkinnan mukaan osteoporoosipotilaan hoidon seurannassa

Lisätutkimukset tarvittaessa, esim:

• Keliakian seulonta (transglutamaasivasta-aineet) herkästi toteamattoman taudin yleisyyden vuoksi (S-tTGAbA)
• Kilpirauhasen toimintakokeet (P-TSH), 1–1,5 mg:n deksametasonikoe ja seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi

Jatkoselvittelynä

• jos P-Ca-ion on koholla: fP-PTH 
• jos La koholla: S-prot-fr ja dU-prot-fr

Luubiopsia

Kristabiopsialla voidaan selvittää luun aineenvaihdunnan ja mineralisaation tilaa potilailla, joilla on toistuvia tai epätyypillisiä murtumia tai vaikeahoitoinen osteoporoosi. Luubiopsiat kuuluvat erityispalvelujen tutkimuksiin. Tutkimuksen ohjelmointi tehdään KYSin luustohoitajan kautta (kts. yhteystiedot PSHVA:n ohje s. 6 Pohjois-Savon hyvinvointialueen osteoporoosihoitomalli - löytyy IMSistä).

Lisätietoja luubiopsiasta:

• histomorfometrinen tutkimus
• cristabiopsia ja luun tetrasykliinileimaus

Osteoporoosin hoidon tavoitteena on pienentää luunmurtumien ilmaantuvuutta ja edistää osteoporoosipotilaiden elämänlaatua ja toimintakykyä. Osteoporoosin hoidossa huomioidaan sekä elintapahoito että lääkehoito; yksityiskohtaisesti nämä on kuvattu osteoporoosin Käypä Hoito-suosituksessa: Käypähoito suositus 2020.

Elintapahoidossa huomioidaan samat keskeiset tekijät kuin ennaltaehkäisyssä:

RIITTÄVÄ KALSIUMIN JA D-VITAMIININ SAANTI:

• Kalsiumin saanniksi suositellaan 1 000 - 1 500 mg/vrk.
• D-vitamiinia suositellaan osteoporoosipotilaille seerumin D-vitamiinitason perusteella, S-D-25-tavoite: 75-120 nmol/L.

SÄÄNNÖLLINEN FYYSINEN AKTIIVISUUS JA LIIKUNTA:

• erityisesti luustoa ja tasapainoa vahvistava ja ylläpitävä liikunta
• Liikuntaneuvojan muistilista – osteoporoosi (ukkinstituutti.fi)

TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN

KAATUMISEN EHKÄISY:

• Huomioi ja mahdollisuuksien mukaan redusoi kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet, ks. Kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet (pshyvinvointialue.fi)
• Tasapainon vahvistaminen (tarv. fysioterapeuttinen ohjanta)
• Näkökyvyn ylläpito
• Tarvittaessa apuvälineet ja kodin esteettömyys (hyödynnä mahdollinen fysioterapeutin arvio / kotikäynti)

Hyödynnä potilasohjauksessa verkkomateriaaleja, joita on koottu tämän ketjukuvauksen alkuun, kohtaan Ennaltaehkäisy ja lääkkeetön hoito. Potilaalle itsehoidon tueksi sopii myös esimerkiksi tämä: Osteoporoosin itsehoitopolku (Luustoliitto).

Osteoporoosin lääkehoito on yleensä aiheellinen murtumapotilailla, joilla todetaan DXA-mittauksessa osteoporoottinen luuntiheys (lanneranka L1-L4, reisiluun kaula tai total femur T-score < -2.5). Lääkehoitopäätöksessä hyödynnä myös NOGG-suositus, (ks. tarkemmin: NOGG-suositus).

Yleensä kotona asuvalle lonkkamurtuma- tai nikamamurtumapotilaalle osteoporoosin lääkehoito on indisoitu, kunhan maligniteetit on poissuljettu. On tärkeää, että nikamamurtumapotilas mobilisoituu mahdollisimman nopeasti kipulääkityksen ja tarvittaessa tukiliivin avulla.

Osteoporoosilääkehoito tulee kohdistaa suuren murtumariskin potilaisiin sekä iäkkäisiin, jotka saavat luunmurtumia huomattavasti useammin kuin nuoret.

OSTEOPOROOSIN LÄÄKEHOIDON AIHEET:

1. Sairastettu pienienergiainen nikama- ja lonkkamurtuma
2. Muu pienienergiainen murtuma (esim. ranne, olkavarsi), kun myös muita merkittäviä riskitekijöitä
3. Luuntiheysmittauksessa todettu osteoporoosi (T-luku <  -2.5 SD)
4. Luuntiheysmittauksessa todettu osteopenia (-2.5 SD < T-luku < -1 SD) potilaalla, jolla on runsaasti murtumanriskitekijöitä. Arvioinnissa hyödynnä FRAX (FRAX-laskuri)
5. Potilaan murtumariski on suuri, mutta luuntiheysmittausta ei ole saatavilla. Murtumariskiarvio FRAX-laskurilla + NOGG-ohjeisto
6. Glukortikoidihoitoa saavat potilaat erillisen ohjeen mukaan (Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio (kaypahoito.fi))

Lääkehoidon vaihtoehdot ja valinta

1. Varsinaiset luulääkkeet: 

BISFOSFONAATIT (ensilinjan hoito)

• alendronaatti: 70 mg 1 aamu/viikko
  • lääkkeenotto 30 min ennen aamupalaa runsaan veden kera, potilaan oltava puoli tuntia kohoasennossa
• risedronaatti 35 mg 1 aamu/viikko (lääkkeenotto kuten alendronaatilla)
• ibandronaatti: 150 mg yhtenä aamuna kuukaudessa (lääkkeenotto kuten alendronaatilla) tai 3 mg:n injektio laskimoon 3 kk välein
• tsoledronaatti: 5 mg 1 x/vuosi laskimoinfuusiona

TERIPARATIDI

• 20 µg ruiskeena ihon alle 1 x/päivä, 24 kk ajan
• käyttö vaatii lääkärin B-lausunnon

DENOSUMABI

•  60 mg ruiskeena ihon alle 6 kk välein (2 x/vuosi)

ROMOSOTSUMABI

• 210 mg (kahtena 105 mg:n injektiona ihon alle) 1 x/kk, 12 kk ajan
• Lisätietoa:  Romosotsumabi | Kela 

2. Hormonihoidot:

ESTROGEENIT

• estradiolia suun kautta 1-2 mg/vrk tai laastarina ihon kautta 25-50 µg/vrk tai estradioligeeliä iholle 0.5-1.5 mg 1 x/vrk
• Huom! Lisänä progestiini jatkuvana tai syklisesti menopaussistatuksen mukaan. Progestiini on kuitenkin tarpeeton, jos kohtu on poistettu

TIBOLONI

•  suun kautta 2.5 mg 1x / päivä

TESTOSTERONI (miehille)

• valmisteen mukaan lihakseen joko testosteroniestereitä 250 mg 1x / joka 2.-4. viikko TAI testosteroniundekanoaattia 1 000 mg 1x/ joka 10.–14. viikko
• testosteronigeeliä 5 g (sisältää 50 mg testosteronia) iholle 1x/vrk

 TSEC (Tissue specific estrogen complex)

• konjugoitua estrogeeniä suun kautta 0.45 mg ja sen yhteydessä 20 mg batsedoksifeenia

HUOMIOITAVAA:

• Yleisimmin käytetty lääke on peroraalinen bisfosfonaatti: esim. alendronaatti 70 mg 1x/vko (hoidon kesto n. 5 v.). Sen vasta-aiheet ovat: ruokatorven sairaudet ja toimintahäiriöt, vuodepotilas, hoitamaton hypokalsemia.
• Parenteraalinen zolendronaatti (i.v. 1x/v) on vaihtoehto peroraaliselle bisfosfonaatille.
•  6 kk välein s.c.-annosteltava denosumabi on hyvä vaihtoehto vaikeassa osteoporoosissa ja erityisesti, kun halutaan välttää imeytymis- tai komplianssiongelmia.
• ENNEN BISFOSFONAATTI- / DENOSUMABIHOITOA: Hampaiden tarkastusta ja asianmukaista hammashoitoa on harkittava ennen lääkehoidon aloitusta. Jos potilas käy säännöllisesti hammaslääkärillä, ei erillistä tarkastusta yleensä tarvita oireettomalla potilaalla.
• Päivittäin s.c.-annosteltava teriparatidi tehoaa hohkaluun osteoporoosiin ja se tulee kyseeseen erityisesti potilailla, joilla on nikamamurtumia.
• Tarkemmin, ks. lääkehoidon liikennevalot:
  • Luulääkeliikennevalot (alendronaatti ja risedronaatti) (kaypahoito.fi)
  • Luulääkeliikennevalot (denosumabi) (kaypahoito.fi)
  • Luulääkeliikennevalot (teriparatidi) (kaypahoito.fi)
  • Luulääkeliikennevalot (tsoledronihappo) (kaypahoito.fi)

• Uusin lääke vaikean osteoporoosin hoidossa on romosotsumabi, jonka käyttöaiheena on vaikean osteoporoosin hoito vaihdevuodet ohittaneilla, lonkka ja nikamamurtumapotilaille, joilla on suuri luunmurtumariski.
• Kontraindikaatiot tulee huomioida ja luulääkkeen lisäksi tulee huolehtia riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista.
• Vaihdevuosioireisilla murtumapotilailla hormonikorvaushoito toimii myös osteoporoosilääkkeenä

• HUOM! Iäkkäälle osteoporoottisen nikamamurtuman tai lonkkamurtuman saaneelle potilaalle ei tarvita välttämättä DXA-mittausta lääkehoidon aloittamiseksi. Mittaus tehdään, jos diagnoosista on epäselvyyttä tai halutaan seurata hoidon tehoa. Maligniteetit ja merkittävät sekundaarisen osteoporoosin syyt tulee poissulkea riittävällä varmuudella. Selän natiivi-rtg-kuvauksesta suositellaan radiologin lausuntoa. Laboratoriokokeet otetaan sekundaarisen osteoporoosin poissulkemiseksi (ks. diagnostiikka-osuus).
• Murtuman tai esimerkiksi lonkka/polviproteesileikkauksen yhteydessä lääkitystä ei ole tarvetta keskeyttää ja uusi hoito voidaan aloittaa heti murtuman jälkeen.
• Jos osteoporoosin perusselvittelyissä on todettu normaali plasman kalsiumtaso, tätä ei tarvitse seurata rutiinisti denosumabihoidonkaan aikana, ellei potilaalla ilmene hypokalsemian viittaavia oireita; seurantaa syytä harkita, mikäli potilaalla on hypokalsemialle altistavia riskitekijöitä. (Tarvittaessa tarkista lääkkeen valmisteyhteenvedosta varotoimet.)

Lääkärin määrättyä luulääkkeen potilaalle, luustohoitaja / sairaanhoitaja / lääkäri kertaa ohjeistuksen lääkehoidosta (käyttötarkoitus, ottotapa, sivuvaikutukset).

Lääkehoidon kesto

Lääkehoidon kesto on yksilöllinen, ja se määräytyy osteoporoosin korjaantumisen ja murtumariskin perusteella.

• Yleensä bisfosfonaattihoitoa on syytä jatkaa ainakin 3-5 vuotta, minkä jälkeen tehdään uusi arvio (DXA-mittaus). Jos potilaalla ei ole esiintynyt murtumia, voidaan harkita lääketaukoa. Tätä puoltaa myös DXA-mittauksessa osteoporoosin parantuminen osteopeniaksi. DXA-mittauksen voi uusia 2 vuoden välein. Hankalassa osteoporoosissa lääkehoitoa voi jatkaa esim. 10 vuoden ajan.
• Denosumabi-hoidon keston arviointi tapahtuu vastaavanlaisesti. Lääke on tehokkaampi kuin bisfosfonaatit. Denosumabi hoitoa ei saa lopettaa ilman 12 kk bisfosfonaattihoitoa, koska hoidon lopettamiseen liittyy muutoin nopea luun menetys ja nikamamurtumarisikin lisääntyminen.
  • Jatkohoito bisfosfonaatilla: aloitetaan suunnitellusti 5 kk kuluttua viimeisestä denosumabi-pistoksesta. Käytännössä viimeisellä pistoskäynnillä ohjelmoitava tämän toteutus.
• Romosotsumabi hoidon kesto on 12kk.

Lääkehoidon seuranta

• seurannan tavoitteena on määrittää sairauden kulku ja hoidon teho
• osteoporoosin ja sen hoidon tehon tulee perustua luuston mineraalitiheysmittauksiin, jos se on mahdollista
• jos ensimmäisessä tiheysmittauksessa on todettu osteopenia ja jättäydytty perushoidon varaan, tiheysmittaus toistetaan 2-5 vuoden kuluttua
• lääkehoidon tehon tutkimiseksi tiheysmittauksia voi tehdä 2-3 vuoden välein
• bisfosfonaattihoidon lopettamisen jälkeen tiheysmittaus uusitaan 1-2 vuoden kuluttua
• Jos osteoporoosin lääkehoito on aloitettu nikamamurtuman perusteella ilman luuntiheysmittausta eikä mittaukseen ole mahdollisuutta, arvioidaan hoidon onnistumista etenkin kipujen lievittymisen perusteella. Mikäli oireet jatkuvat vaikeina tai vaikeutuvat seurannassa, on seurantaröntgenkuvat aiheelliset (uusien nikamamurtumien kartoitus/poissulku).
• Osteoporoosihoidon seuranta toteutetaan perustason palveluissa (sotekeskukset, ikääntyneiden palvelut).

Murtumapotilaiden lääkehoito aloitetaan joko kotiutuessa, murtumakontrollin yhteydessä tai avoterveydenhuollossa, jolloin siitä tehdään merkintä hoitosuunnitelmaan (epikriisiin). Jo aloitettua lääkehoitoa ei ole tarvetta keskeyttää murtuman tai esimerkiksi lonkka/polviproteesileikkauksen yhteydessä; uutena osteoporoosilääkehoito voidaan aloittaa heti murtuman jälkeen.

Huomioitavat asiat

• Hoitokomplianssin tarkastaminen
• Onko nykyinen luulääkitys potilaalle sopiva/riittävä - lääkityksen vaihto?
• Harkitse DXA-mittausta
• Onko taustalla vaikea/etenevä perussairaus?
• Mikäli epäily atyyppisestä murtumasta --> luubiopsia ja muut selvittelyt
  • Luubiopsialla voidaan selvittää luun aineenvaihdunnan ja mineralisaation tilaa potilailla, joilla on toistuvia tai epätyypillisiä murtumia tai vaikeahoitoinen osteoporoosi. Tutkimuksen ohjelmointi erityispalvelujen puolelta (KYS ortopedia); Ks. tarkemmat ohjeet IMS-ohjeesta (Osteoporoosin hoitomalli PSHVA).

Päävastuu osteoporoosin ehkäisystä, diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta on perusterveydenhuollolla. Seurannan yhteydessä tulee kiinnittää huomiota myös omahoidon toteutumiseen (ravitsemus, liikunta, kaatumisen ehkäisy, tupakointi). Tarvittaessa tehdään lähete erikoissairaanhoitoon.

LÄHETEINDIKAATIOT erikoissairaanhoitoon (Käypähoito)

• erityisen vaikeahoitoinen osteoporoosi (KYS endokrinologia)
• toistuvat murtumat tai epäselvä luusairaussyy (KYS ortopedia)
• fertiili-ikäiset naiset (KYS GYN pkl)
• kasvuikäiset ja nuoret (KYS LAS pkl)
• tarpeen mukaan sekundaariosteoporoosi, mikäli vaikea taustasairaus (sille erikoisalalle, jonka vastuulle primäärisairauden hoito kuuluu)
• Muista: Paperikonsultaatio voi olla riittävä. Hyödynnä erityisesti diagnostisten selvittelyjen tai lääkehoidon ongelmatilanteissa.

OSTEOPOROOSISEULONNASTA JA OHJAUKSESTA

Perusterveydenhuollon luustohoitaja seuloo pienienergiaisen murtuman saaneet yli 50-vuotiaat naiset ja yli 60-vuotiaat miehet. Seulonta käsittää:

• Murtumariskikartoitus (FRAX) aina ja Bindex-mittaus mahdollisuuksien mukaan
• Perussairauksien ja elintapojen kartoitus
• Suullista ja kirjallista tietoa luustoterveydestä (ravinto, liikunta, D-vitamiini, tupakoimattomuus, kaatumisen ehkäisy)
  • D-vitamiinivalmiste suositus 20 µg x1/vrk kaikille
  • Kalsium ensisijaisesti ravinnosta, tarvittaessa kalsiumvalmiste lisänä
• Potilasohjauksen materiaalit
  • Luustoliitolta: https://luustoliitto.fi/
  • Paikallisjärjestöjen tiedot (tarvittaessa): Pohjois-Savon Luustoyhdistys ry - Luustoliitto

Perusterveydenhuollossa Bindex-mittausta voidaan käyttää hoitopäätöksen tukena ohjaamaan potilaita joko osteoporoosilääkitykseen, DXA-mittaukseen tai osteoporoosin ehkäisyyn. Tarvittaessa tehdään jatkoksi tavanomaiset diagnostiset selvittelyt (kuvattu diagnostiikkaosuudessa). Bindex-mittauksen tulkintaohje liitteenä (linkki alla).

Osteoporoosi- ja murtumapotilaiden kuntoutus toteutetaan pääasiallisesti perusterveydenhuollossa. Lääkinnällisen kuntoutuksen avulla (fysioterapiaohjaus, lääkitys, apuvälineet, muut kivun hoitokeinot ja esim. kodin esteettömyyden arviot) on tavoitteena lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä komplisoituneissa tilanteissa.

• Ladda ner Bindex -mittauksen tulkintaohje

Erikoissairaanhoito

Niiden potilaiden, jotka perussairautensa vuoksi ovat erikoissairaanhoidossa, osteoporoosin diagnostiikasta ja hoidosta vastaa erikoissairaanhoito. Erikoissairaanhoito myös tukee perusterveydenhuoltoa osteoporoosin ehkäisyssä, diagnostiikassa ja hoidossa (ks. ongelmatapaukset kohdasta perustason toimijat). 

     Pitkäaikainen glukortikoidihoito ja osteoporoosin ehkäisy:

• Jos glukokortikoidihoidon suunniteltu kesto ≥ 3 kk ja prednisoloni annos ≥ 7.5 mg/vrk, osteoporoosilääkehoito on yleensä tarpeen. Jos murtumariski on FRAX:lla yli 20 %, luulääkitystä tulee harkita jo alle 3 kk kortisonihoidossa.
• Luulääkitys aloitetaan samalla, kun glukokortikoidihoito aloitetaan. Hoidon lopettamista harkitaan, kun glukokortikoidihoito loppuu. Ensisijaisesti hoitona on bisfosfonaatti, tarvittaessa teriparatidia voi harkita.  Kts. Glukortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio

Keskeisimpien osteoporoosia hoitavien erikoisalojen työnjako Kuopion yliopistollisessa sairaalassa:

ENDOKRINOLOGIA

• epäily endokriinisesta ongelmasta osteoporoosin taustalla
• lääkehoidon ongelmat
• teriparatidihoito, tällöin seurannassa hoidon ajan (24 kk)

REUMATOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, GYNEKOLOGIA, LASTENTAUDIT (ym.)

• hoitovastuu primäärin perussairauden / iän mukaisesti ko. erikoisaloilla

TUKI- JA LIIKUNTAELINKIRURGIA (ORTOPEDIA JA TRAUMATOLOGIA)

• ESH:oon ohjautuneiden traumapotilaiden osteoporoosiseulonnan käynnistäminen
  • Seulonnan ulkopuolelle jäävät pysyvästi laitoshoidossa olevat vuodepotilaat ja potilaat, joiden hoitokomplianssi on huono
• Toistuvat murtumat tai epäselvät luusairaussyyt

OSTEOPOROOSIN SEULONNAN JA HOIDON MALLI KYS:ssa:

KYS:n tukielinkirurgian vuodeosastolla

Luustohoitaja seuloo pienienergiaisen murtuman saaneet yli 50-vuotiaat naiset ja yli 60-vuotiaat miehet:

• Murtumariskikartoitus (FRAX), käden puristusvoimamittaus, BINDEX-luustonmittaus
• Perussairauksien ja elintapojen kartoitus
• Suullista ja kirjallista tietoa luustoterveydestä (ravinto, liikunta, D-vitamiini, tupakointi, kaatumisen ehkäisy)
  • D-vitamiinivalmiste suositus 20 µg x1/vrk kaikille
  • Kalsium ensisijaisesti ravinnosta, tarvittaessa kalsiumvalmiste lisänä (osteoporoosihoitaja voi lisätä Minisun 20 µg tbl tai Calcichew-D 500 mg/20 µg valmisteen potilaan lääkelistalle)
• Tarvittaessa tutkimuspyyntö luuntiheysmittaukseen (DXA), laboratoriokokeet sekundaarisen osteoporoosin poissulkemiseksi, lääkärin konsultaatiot
  • FRAX-teksti ja hoitosuositus kirjataan HOI-lehdelle, josta jakelu potilaalle, terveyskeskukseen ja jatkohoitopaikkaa
• Potilaalle jaetaan Luustoliiton materiaalia sekä Pohjois-Savon Osteoporoosiyhdistyksen ry yhteystiedot
  • https://luustoliitto.fi/ 
  • Pohjois-Savon Luustoyhdistys ry - Luustoliitto

• Luuntiheysmittaus (DXA) tehdään, jos mahdollista, hoitojakson aikana, jolloin osteoporoosilääkitys voidaan aloittaa tarvittaessa potilaan kotiutuessa. Osalle lonkka- ja nikamamurtumapotilaista luulääke voidaan aloittaa myös ilman luuntiheysmittausta
• Jos luuntiheysmittausta ei ole tehty osastohoitojakson aikana, pyritään mittaus tekemään 1. pkl-käynnin yhteydessä tai ennen sitä, jotta lääkäri voi ottaa vastaukseen kantaa ko. käynnillä. Tarvittaessa luustohoitaja soittaa potilaalle DXA-vastauksesta ja ohjaa ottamaan yhteyttä perusterveydenhuollon lääkäriin jatkohoidon hoitamista varten.
• Mikäli murtumakontrolli on terveyskeskuksessa, voidaan suosittaa DXA-/ luulääkearvioita perusterveydenhuollon lääkäriltä.
• Osteoporoosin peruslaboratoriopaketti otetaan potilailta, joille suunnitellaan osteoporoosin lääkehoitoa (La, PVK, P-Ca-Ion, P-AFOS, P-Krea, S-Testo (miehet), S-25-OH-D-vitamiini).
• Sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus ja maligniteetit (patologinen murtuma) tulee ottaa huomioon, kun murtuma on aiheutunut poikkeuksellisen pienestä tapaturmasta tai poikkeavassa iässä. Näille potilaille lääkäri määrää tarvittavat jatkotutkimukset (esim. jatkokuvantaminen, lisälaboratoriopaketti (P-Ca-albk, dU-Ca, keliakiavasta-aineet, fP-PTH, P-TSH, S-Prot-fr), luubiopsia). Tarvittaessa konsultoidaan esim. endokrinologia
• Varsinkin iäkkäillä ja monisairailla potilailla tulee kiinnittää huomioida lääkitykseen (multifarmasia) ja muihin mahdollisiin kaatumisille/osteoporoosille altistaviin tekijöihin. Tarvittaessa konsultoidaan esim. sisätautilääkäriä, neurologia tai geriatria.

KYS:n tukielinkirurgian poliklinikalla

• Operatiivisesti hoidetun pienienergiaisen murtuman saaneen potilaan luuntiheyden arviointi ensimmäisen murtumakontrollikäynnin yhteydessä huomioidaan luulääkearvio, Kalsium-D-vitamiini, sekundaarisen osteoporoosin poissulku ja tarvittaessa annetaan jatko-ohjaus luustohoitajan vastaanotolla.
• Pienienergiaisen murtuman saanut potilas voidaan ohjata murtumariskikartoitukseen luustohoitajalle.

KYS:n päivystyspoliklinikan ensikontakti + jatkot

• Päivystyspoliklinikalla pienienergiaisen murtuman saanut potilas saa kipsihoito-ohjeen, jossa ohjataan ottamaan yhteyttä omaan sotekeskukseen luuston kunnon selvittämiseksi.
• KYSin luustohoitaja käy läpi päivystyksen potilaat viikoittain sovittujen dg-koodien perusteella (S52.5; S52.6; S42.2; S42.3; S22.0; S22.1; S32.0; S32.7; S72.0; S72.1; S72.2; S72.4; S82.2; S32.5; S82.6; S82.5). Potilaille, joilla jatkohoito on erikoissairaanhoidossa, KYSin luustohoitaja soittaa ja tekee FRAX-murtumariskikartoituksen puhelimessa.
• Jos potilaan jatkohoito on perusterveydenhuollossa tai murtuman hoito on konservatiivinen, luustohoitaja lähettää murtumapotilaan tiedot sotekeskuksen luustohoitajalle (turvattu sähköposti) jatkohoidon järjestämistä varten.
• Mikäli terveyskeskuksessa ei ole nimettyä luustohoitajaa, lähetetään potilaalle ”saatekirje”. Potilaan tulee itse ottaa yhteyttä omaan sotekeskukseen luustoterveyden selvittämistä varten.
• Iäkkäiden nikamamurtumapotilaiden kohdalla osteoporoosin lääkehoito (esim. bisfosfonaatti) voidaan aloittaa jo päivystyspoliklinikalla/osastolla ilman DXA-mittausta, kun maligniteetit on poissuljettu riittävällä varmuudella. Kontrollikäynti ja jatkoselvittelyt ohjelmoidaan sotekeskukseen. Nikamamurtumapotilaista, joiden kohdalla lääkäri toivoo tämän lisäksi vielä luustohoitajan selvitystä, tulee laittaa tieto KYSin luustohoitaja Minna Silvastin muistilistalle.

Luustohoitajaverkosto

Pohjois-Savon hyvinvointialueella on toiminnassa luustohoitajaverkosto, joka huolehtii pienienergiaisen murtuman saaneiden potilaiden tunnistamisesta ja varmistaa, että potilaiden seulonta ja heidän saamansa ohjaus on jokaisessa toimipisteessä yhtenäinen. Kuopion yliopistollisen sairaalan luustohoitaja toimii verkoston ylläpitäjänä ja koordinaattorina, kouluttaa uusia luustohoitajia sekä antaa konsultaatioapua perustasolla toimiville luustohoitajille. Luustohoitajaverkosto kokoontuu vuosittain ja heille järjestetään koulutusta.

Luustohoitajaverkosto tukee ja varmistaa tiedon välittymistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä sekä osteoporoosipotilaan hoidon jatkuvuutta palveluportaiden välillä. Tarkempaa tietoa ks. PSHVA:n IMS-ohje: Pohjois-Savon hyvinvointialueen osteoporoosimalli (Liite 4).

Pohjois-Savon hyvinvointialueen sotekeskukset, joissa toimii nimetty luustohoitaja sekä bindex-mittauksen saatavuus:

POHJOINEN ALUE (Iisalmi, Kiuruvesi, Sonkajärvi, Vieremä, Rautavaara)
•    Rautavaara: luustohoitaja

KOILLINEN ALUE (Siilinjärvi, Nilsiä, Lapinlahti, Varpaisjärvi, Maaninka)
•    Lapinlahti / Varpaisjärvi: luustohoitaja
•    Siilinjärvi: luustohoitaja & BINDEX-mittaus

KESKINEN ALUE (Kuopio, Tuusniemi, Kaavi, Vehmersalmi, Juankoski)
•    Kuopio/KYS: luustohoitaja & BINDEX-mittaus
•    Kuopio/sotekeskus: luustohoitaja & BINDEX-mittaus
•    Juankoski: luustohoitaja

LÄNTINEN ALUE (Suonenjoki, Rautalampi, Karttula, Vesanto, Tervo, Keitele, Pielavesi)
•    Vesanto: luustohoitaja
•    Tervo: luustohoitaja
•    Keitele: luustohoitaja
•    Pielavesi: luustohoitaja & BINDEX- mittaus

ETELÄINEN ALUE (Varkaus, Joroinen, Leppävirta)
•    Varkaus: luustohoitaja
•    Joroinen: luustohoitaja
•    Leppävirta: luustohoitaja & BINDEX-mittaus
 

Luustohoitajien yhteystietoja voit tiedustella verkoston ylläpitäjältä:

• Minna Silvasti 044-7178038.