Ikääntyneen diabeteksen hoidon erityispiirteet

Ikääntyneiden potilaiden hoidossa on huomioitava, että kalenteri-ikä yksistään ei ratkaise hoitolinjauksia vaan hoidon suunnittelussa tulee ottaa huomioon potilaan kokonaistilanne ja toimintakyky.

Ikääntyminen tuo muutoksia: 

• munuaisfunktio heikkenee (korostuu pitkään sairastetun diabeteksen kohdalla) 
• kehonkoostumus muuttuu: lihasmassa vähenee, rasvakudoksen määrä kasvaa, nestevarastot vähentyvät --> vaikuttaa glukoosi- ja insuliiniaineenvaihduntaan 
• vanhuksilla usein liikkumattomuus lisääntyy, mikä lisää sarkopeniaa ja sen myötä myös lihasten insuliiniresistenssiä 
• gerastenia lisää hypoglykemian riskiä 
• monisairastuvuus ja -lääkitys lisääntyy, minkä vuoksi myös diabeteksen lääkehoito vaatii lääkityksen kokonaisarviota  
• iäkkäillä hypoglykemia on yleistä ja lisää kuolemanriskiä 

Iäkkäiden diabeetikoiden hoidossa huomioitavaa: 

• Hoidon tavoitteita on mietittävä potilaan kanssa yhdessä ja otettava huomioon muu sairastavuus ja elinajan odote. 
• Yleiset tavoitteet: 
  • mahdollisimman tasainen verensokeripitoisuus 
  • hypoglykemioiden välttäminen 
  • hyvin korkeiden ja etenkin oireisten verensokeriarvojen välttäminen 
  • hyvä elämänlaatu ja toimintakyvyn ylläpito 
  • yleisesti Hba1c < 53 mmol/mol (58-69 mmol/mol; ja hauraalla ja hyvin iäkkäällä ei ole tiukkaa tavoitetta) 
• Hyvä ravitsemustila on ensiarvoisen tärkeää, sillä sen avulla voidaan tukea liikunta- ja toimintakykyä, ehkäistä sarkopeniaa ja tukea kognitiivisia toimintoja. 
  • säännöllinen, monipuolinen ruokavalio on diabeteshoidon kulmakivi 
  • riittävä proteiinin saanti on tärkeä turvata (tarvittaessa proteiini-lisävalmisteet: rahkat, juomat) 
• Lääkityksen kokonaisarviointi säännöllisesti on tärkeää ja on syytä tehdä yhdessä potilaan kanssa keskustellen. Tarkistettava säännöllisesti, että lääkelista on ajantasainen! 
• Geriatria voi herkästi konsultoida iäkkään potilaan diabeteksen hoidosta. 

Insuliinihoito ikääntyneellä 

• Käytetään, kun tablettihoito riittämätöntä, oma insuliinintuotanto hiipuu tai munuaisten vajaatoiminta estää muiden diabeteslääkkeiden käytön 
• Karkeasti arvioiden, aloita, jos verensokeri on toistuvasti > 15 mmol/mol 
• Ensisijaisesti glargin- tai detemir-insuliinilla aloitus (esim. 8-10 KY aamuun). 
  • Säännöllinen ruokailu on varmistettava, että toteutuu! 
  • Glarginin ja detemirin kohdalla annosta nostetaan +2 KY kerrallaan 2-3 pv välein, kunnes aamupaastoarvot ovat < 8 ja sitten huomattavasti hitaammin (jos vielä tarpeen). 
  • Hitaat annosnostot erityisesti hauraan potilaan kohdalla. 
• Myös degludek-insuliini mahdollinen (8-10 KY/vrk). Huom! degludek-insuliinia ei saa koskaan aloittaa ketoasidoositilanteessa (vaikutus liian hidas). 
  • Degludekin nostot hitaasti, korkeintaan viikon välein +1-2 KY kerrallaan. 
• Ateriainsuliineja vältetään hypoglykemiariskin vuoksi. Insuliininpuutos-diabeteksen hoidossa ovat käytössä, annokset usein kuitenkin iäkkäillä pieniä. 
  • Jos ateriainsuliini on aloitettava, suositellaan aspartin-insuliinia pienin annoksin, esim. 2-4 KY / pääateria (aamu, lounas, päivällinen) 
  • Pistetään aterian jälkeen (jotta varmasti syönyt) 
• Pitkävaikutteisen insuliinin käytössä annos on sopiva, jos aamupaastoarvo on 5-8 ja päivällä taso on alle 10 eikä verensokeri laske yöllä yli 2-3 KY:ä. 
• Insuliinihoidon oikean annostelun turvaamiseksi joko läheinen, omaishoitaja tai kotihoito on otettava hoidon tueksi mukaan jo alkuvaiheessa. 

Diabeteksen tablettihoito: 

• Metformiini: 

  • Hyvä lääke myös ikääntyneille. Vähentää insuliiniresistenssiä ja insuliinimäärän tarvetta. 
  • Annostelussa huomioitava munuaisfunktio (ks. ohjeistus lääketietokannoista). Yli 2 g/vrk annoksia ei ole hyödyllistä käyttää, ja lääke on aiheellista lopettaa kokonaan, mikäli eGFR < 30 ml/min. 
  • Huomioitavat: 
    • ripuli (yleinen à tarv. pienennä annos tai lopeta lääke) 
    • akuutin sairauden ja kuivuman yhteydessä lääke tauotettava (info myös potilaalle kotiin) 
    • B12-vitamiinipitoisuus voi alentua à hoidon seurannan rutiineissa B-12-vitamiinin tarkistus 3 v. välein 

• SGLT2-estäjät: 

  • Voidaan käyttää iäkkäillä. Etenkin potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta. Vähentää proteinuriaa ja sydänkuolleisuusriskiä. 
  • Jos eGFR < 30 ml/min, hyöty lääkkeestä on sokeritasapainolle niukka, mutta voidaan käyttää riskit huomioiden. 
  • Huomioitavat: 
    • voi lisätä virtsatieinfektioita ja hiivatulehduksia (punnitse hyödyt / haitat!). Jos lääkkeen aloituksessa on aiemmin ilmennyt hiivatulehdusta, ei lääkettä kannata enää aloittaa uudestaan. 
    • toimii diureettina ja laskee verenpainetta 
    • tauotettava infektion ja ripuloinnin aikana – kerrottava potilaalle lääkealoituksen yhteydessä 
    • Ei sovi T1 diabeetikoille ketoasidoosiriskin vuoksi. 
    • Jos potilas on sairastanut aikaisemmin ketoasidoosin, ei lääkkeen aloitusta (uudestaan) suositella). 

• DPP4:n estäjät: 

  • sopivat iäkkäille hyvin yhdessä ja erikseen metformiinin ja SGLT2-estäjän kanssa 
  • linagliptiini on hyvä vaihtoehto munuaisten vajaatoiminnassa; saksagliptiiniä on syytä välttää sydän- ja munuaissairailla 

• GLP1-analogit: 

  • sopivat varauksin iäkkäille (ei gerasteniaa sairastaville!) 
  • yksilöllisesti pohtien hyödyt vs. haitat 
  • painonpudotus ei ole iäkkäillä useinkaan suotavaa; yleisinä haittoina myös GI-oireet (pahoinvointi, ripuli), jotka voivat olla iäkkäälle isompi haitta kuin lääkkeellä saavutettavissa oleva hyöty 

• Muut: 

  • Sulfonyyliureat ja glinidit (ateriatabletit) EIVÄT SOVELLU iäkkään diabeteslääkkeeksi – hypoglykemiariski. 
  • Pioglitatsoni kannattaa vaihtaa muihin tehokkaampiin ja ennustevaikuttaviin lääkkeisiin (vasta-aihe: sydämen vajaatoiminta). 

Verensokerien seuranta 

• Tarpeiden ja hoitotavoitteiden seurannan mielekkyyden mukaisesti (huomioiden myös potilaan toimintakyky) 
• Glukoosiseuranta: Insuliinihoidossa suositellaan mittaukset aamuisin (paasto) ja ennen nukkumaan menoa, liki joka päivä. Mikäli myös ateriainsuliinit käytössä, aamu- ja ilta-arvojen lisäksi mittauksia myös ennen pääateriaa (esim. 2 x/vko). Aterianjälkeisiä arvoja ei rutiiniluontoisesti tarvita, koska ateriainsuliinin lisäannoksia ei iäkkäille suositella hypoglykemiariskin vuoksi. 
•  Mikäli potilaalla hypo- tai hyperglykemiaan viittaavia oireita, verensokeri on luonnollisesti tarkistettava akuutisti. 
• Myös jatkuva glukoosisensorointi (Libre® tms.) voi tulla kyseeseen, mikäli yleiset sensorointikriteerit potilaalla täyttyvät TAI lyhytaikaisena jatkuvana glukoosiseurantana (2-4 vko) esim. hypoglykemiataipumuksen tai huonon hoitotasapainon selvittelyksi. 
  • Jatkuvan sensoroinnin tilanteessa, ohjataan potilas diabeteshoitajalle, jonka kautta tarvittavat hoitotarvikepäätökset ja -jakelu. 
  • Lyhytaikaista jatkuvaa glukoosiseurantaa varten sensori(t) hankkii ja antaa potilaalle hoitava yksikkö. 

Hoidon seuranta 

• Säännöllinen seuranta tulee huolehtia.  
• Seurannoissa huomioidaan lääkkeiden sopivuus, turvallisen hoidon sekä terveellisen ja säännöllisen ruokavalion toteutuminen ja toimintakyvyn ylläpito, myös kognition seuranta on tärkeää. (aliravitsemusseula, mielialakysely) 
• Iäkkäillä diabeetikoilla seurantarutiinit ovat lähtökohtaisesti samat kuin muillakin. Seurantojen tiheys arvioidaan yksilöllisen tarpeen (mm. voinnin vakauden) mukaan. 
• Erityishuomiota on syytä kiinnittää munuaisfunktioon ja, mikäli potilas laihtuu tai on merkkejä sarkopeniasta tai ravitsemusvajeesta, myös Alb tulee tarkistaa. 
• Mikäli iäkkään perussairauksien ja toimintakyvyn pysyvän laskun vuoksi hoidollista puututtavaa ei olisi (esim. täysin autettava, hoitotilanteessa ko-operoimaton vuodepotilas), ei rutiiniluontoisia kontrolleja (esim. silmänpohjakuvat) enää ohjelmoida. 
  • Huom! Poistettava myös silmänpohjakuvausten jonosta tms. rutiinikäytännöistä, mikäli rajaus tutkimuksen ulkopuolelle tehdään.